コンセプト

大腿静脈の解剖学的特徴の項で説明した通り、大腿静脈は鼡径部から遠位になるに従い、動脈の下部に完全に重なって、その末梢、鼡径部から数センチ以上離れた部位では大腿動脈の外側を走行しています。体表上の位置は、大腿の中央からやや体幹寄りで位置は逆転しています。

こうした解剖学的な特徴を逆手にとると、大腿動脈の外側に位置している部位から大腿静脈をエコーガイドで穿刺してもいいじゃないか、ということになります。鼡径からの穿刺挿入は清潔維持が困難で感染リスクが増大しますが、大腿は鼡径よりは清潔維持が容易と考えられ、そのメリットが出る可能性があります。これを鼡径部からの穿刺と対比する必要上、大腿_大腿静脈穿刺と表記することにします。文献上は“遠位側大腿静脈穿刺法”や“mid-thigh(ミッド・サイ)”と表現されています。

まずプレスキャンで鼡径部から大腿遠位の方向へ短軸像sweep scanで描出します。すると、鼡径部では動脈の内側を走行していた大腿静脈は次第に外側、動脈の方へ寄っていき、その下側に完全に重なります。そこからさらに遠位にsweep scanしていくと動脈の外側に出てきます。ここが穿刺ポイントになります。ただし、あまり遠位になると大腿静脈は深いところに位置するようになり、エコーでの描出も穿刺も困難になってきますので注意してください。

すなわち、穿刺部位は鼡径ではなく大腿の中ほどから少し体幹寄りになります。なお、この位置では動脈の拍動ははっきりしないためランドマーク法ないし触診法では大腿静脈の穿刺は不可能で、エコーガイド下穿刺限定の穿刺方法になります。

エコーガイド下穿刺の穿刺方法は、大腿_大腿静脈穿刺では動脈誤穿刺に注意することが最も重要なので、短軸像穿刺が適しています。鼡径部よりも深い位置に通常は位置しているため体型にもよりますが、穿刺には長針が必要になることがあります。またその分難易度は若干上昇します。

解剖学的個体差により動静脈の重なりが大きい部位を狙わざるを得ないような場合は、外側方向から斜位像で穿刺することも可能です。

仕上がりは下図のようになり、オムツラインの外に刺入点とドレシングがくるので、鼡径部穿刺に比べて清潔な管理ができることに異論はないでしょう。刺入部の観察も常時容易になります。少なくとも、担当看護師から感謝されることは保証します。テクニックとして備えておいても損はないと考えます。

透析用カテーテルを挿入し管理することも可能です。カテーテル先端位置は下大静脈までは達していないと思われますが、それでも経験上は脱血不良になることはなく、頭部拳上などによる体位の変化でも特に支障はでませんでした。リハビリも進めやすくなります。

大腿静脈穿刺は一般的には感染性・血栓性合併症発生率が高く原則的に避けるべきですが、やむを得ず選択せざるを得ない場合があるのも現実です。しかし従来法の鼡径部穿刺と比較し大腿_大腿静脈穿刺では、穿刺部は平らでしわがなく細菌叢は少ないと推定され、陰部より遠いので屎尿による汚染リスクが非常に小さいので、感染リスクは低下するはずだと考えられます。鼡径部穿刺から後腹膜血腫となる機械的合併症も回避できるでしょう。リスクや有用性は未確立ですが、この手法は患者の条件によっては適応となり有用性があるでしょう。

文献ではいくつかこの手法の報告があります。29例で試み、動脈誤穿刺、カテーテル感染、血腫、末梢神経障害などが発生しなかったとする報告(木原ら, 日臨麻会誌 vol.19 No.1/Jan.1999)、8例で試み、最長留置期間は60日でCRBSI、事故抜去、血栓形成は発生しなかったとする報告(徳光ら, 静脈経腸栄養 vol.22 No.4 2007)、mid-thighグループ59例とconventionalグループ55例で比較し、カテーテル関連血栓症1.69% vs.14.55%、挿入部感染1.69% vs. 21.82%、全合併症発生率11.86% vs. 45.45%と有意差をもって示した報告(Zhang J, et al. The Journal of Vascular Access Volume: 18 issue: 1, page(s): 82-88 2017)、100例でCRBSI、血腫、大腿神経損傷、動静脈損傷の発生がなく、1例の非閉塞性静脈血栓症を認めた報告(Ostroff M, et al. Journal of the Association for Vascular Access(2018)23(3):167-175)など。

最近ではOstroff MD and Chopra V. J Anesth Surg Rep 2: 116. 2019 Thinking Outside the Box(あたまを柔らかくして考える): The Mid-Thigh Femoral Vein Central Venous Catheter というケースリポートで、気切、ひげ、上半身の静脈径の狭小化、重度の拘縮、V-Pシャントなどがあれば上半身からのCVカテーテルの穿刺挿入にこだわらず、mid-thighも選択肢に加えることを提唱しています(下図)。全く同感です。要するに、患者の状態・条件に応じて、静脈路も柔軟に考え、それが実行できる知識と技術を養っておくのが一番いいということになるわけです。当たり前と言えば当たり前ですね。

大腿_大腿静脈穿刺の長所と短所

長所


  • 大腿_大腿静脈穿刺は、鼡径_大腿静脈穿刺よりも感染リスクが低下する可能性がある。その理由として①カテーテル挿入部が鼡径・陰部から離れている(オムツのラインの外側に出る)ので屎尿による挿入部・カテーテル・ハブの汚染が避けられること、②しわの少ない非屈曲部で比較的平らな部位からの穿刺挿入となり、ドレシングが容易ではがれにくいため清潔維持が容易となること、③鼡径部より細菌叢が少なく湿潤度が低いと推定され、細菌は比較的繁殖しにくいと考えられること、が挙げられる。
  • 鼡径_大腿静脈穿刺と比較し、患者の快適度は向上する。
  • 適応は①上半身からのCVラインのアクセスにリスクがある場合(気切後、腋窩静脈の狭小化、自己抜去の懸念、刺入部の外傷・感染、永久ペースメーカー留置、両側乳房切除術後、高度の拘縮・変形、同側腎移植後;静脈うっ滞リスク、V-Pシャントなど)や上半身からのCVラインアクセスが困難な場合(両側内頚静脈からすでに別のデバイスが留置されているなど)で、しかも鼡径部からの留置は感染リスクの面から避けたい場合、②覚醒レベルが高く鼡径からのCVライン管理に苦痛が強い場合(清潔維持や屈曲制限による)、③終末期ではあるが大腿静脈からのCVライン管理の快適度を上げたい場合、などが考えられる。
  • 穿刺部が鼡径と骨盤腔から遠いので骨盤腔穿刺や動脈誤穿刺からの後腹膜血腫のリスクはほぼ消失する。
  • 血栓形成リスクは当然あるが鼡径部穿刺と同等と考えられる。
  • 刺入点が鼡径溝のような関節部でないため、ギャッジアップしてもドレシングがはがれにくい。ゆえに頭部拳上での患者管理やリハビリがしやすくなる。
  • カテーテルの管理、清潔維持が容易になり、担当看護師からは確実に喜ばれる。

短所


  • 鼡径部より静脈の位置が深くなるので穿刺難易度は上がる(長針が必要になる場合がある)。
  • 刺入部が体幹からは遠くなるため通常使用しているCVカテーテルだと先端位置は総腸骨静脈レベルにとどまる可能性がある。この留置位置がもたらす影響については未知数である。

補足)エコーガイド下左大腿静脈穿刺の穿刺方法

大腿静脈穿刺では、右側の穿刺は術者は普通に右の大腿あたりに立てばよいのですが、左大腿静脈穿刺の場合は、その立ち位置と穿刺方法に検討が必要なので補足します。その他の穿刺部位ではそれほど左右の違いは大きくありません。

方法は2つあります。

方法1


  • 患者の左側に立ち、右手でプロ-ブ操作し、左手で穿刺する。
  • 右側の穿刺と逆手になるので慣れないと技術的には難しい。
  • ランドマーク法でも可能な方法。

方法2


  • 患者の右側に立ち、左手でプロ-ブ操作し、右手で穿刺する。
  • 持ち手は通常通りで実施できる。
  • 穿刺位置が遠くなるため姿勢が不安定になり術者の腰に負担がかかるデメリットがある。
  • ランドマーク法(触診法)では動静脈の位置関係から、難易度は高くなる。