ガイドワイヤー確認の重要性

エコーガイド下穿刺が成功したあと、ガイドワイヤーを挿入する手順になります。実のところ、このガイドワイヤーの挿入手順がCVCの最重要ポイントです。穿刺に成功すれば終わり、ではなく、ガイドワイヤーが正常に挿入されることでカテーテルが留置できるわけですから。

このガイドワイヤー挿入時にトラブルが起きやすいことも最重要ポイントの理由です。穿刺成功後からガイドワイヤーが留置されるまでの間に穿刺針が抜けてしまったり、後壁を穿通して動脈内や組織内にガイドワイヤーが挿入留置されてしまい、それに気付かずにいると、ダイレータ、カテーテルの挿入まで進行し血管外留置・動脈カニュレーションとなってしまうかもしれません。それは絶対に避けたいことです。

ガイドワイヤーが正常に挿入されているかどうかの確認は、非常に重要です。確認方法としてX線透視下操作の場合は、正常解剖がきちんと理解されていればガイドワイヤーの進行過程をリアルタイムで見られるので、かなり確実になります。非透視下ではエコーを使って確認することが有用です。ただし、ガイドワイヤーの全長は確認できませんので、刺入部付近をスキャンし、ガイドワイヤーが目標の静脈内にあることを確認できるだけです。そうした限界はありますが、ほかに簡便な方法がなく、このプロセスは非透視下で行うエコーガイド下穿刺CVCでは必須といえます。それをここではポストスキャンと表現します。ポストスキャンで静脈内のガイドワイヤーを確認する手順は、以下の2つ方法で行います。

短軸像と長軸像の2方向で描出する

図は右内頚静脈に金属コイルのガイドワイヤー(径0.018インチ)が挿入されたところを短軸・長軸で描出しているところです。短軸では高輝度な点として見えますが、ガイドワイヤーが細い場合は点が小さいので確認に手間取ることがあります。それでも長軸に回してみると通常きれいに描出されます。

ただし長軸像では血管内にガイドワイヤー存在していることを確認するだけでは十分ではありません。ガイドワイヤーが血管の前壁から入って後壁に沿ってゆるくカーブしているところを確認することが重要です。その理由は、もし前壁から後壁側にガイドワイヤーが直線化して見えた場合、後壁をガイドワイヤーが貫いている可能性が考えられるからです。後壁側に沿ってカーブしていればその可能性は極めて低くなります。短軸と長軸の両方の軸で描出することの意義がここにあります。

右鎖骨下穿刺の場合、ガイドワイヤーが右内頚静脈へ迷入する確率が比較的高いことが問題になります。このガイドワイヤーの位置異常がわからないと、カテーテルも右内頚静脈に留置されてしまうことになります。X線透視下で処置ができない場合、右鎖骨下穿刺のポストスキャンでは、鎖骨下から腋窩静脈内のガイドワイヤーを確認することに加え、右頚部をスキャンし内頚静脈内にガイドワイヤーがないことを確認しカテーテルの迷入を防止しましょう。具体的方法はいくつかあります。

  1. 穿刺前にあらかじめ頚部まで消毒し、ドレープが頚部にかからないように置くか、ドレープの穴を広げてから置く。ガイドワイヤー挿入後、頚部にエコーを当てて内頚静脈を描出し、内部にガイドワイヤーが存在していないことを確認する。
  2. ガイドワイヤー挿入後、助手にドレープの下から右頚部にエコーゼリーを少量塗ってもらい、ドレープの透明な部分の上からエコーを当てて内頚静脈内にガイドワイヤーがないことを確認する。

ガイドワイヤーに動きを与える

細いガイドワイヤーだとエコーの描出が不鮮明になりがちで、確認しづらくなります。特に壁に接している場合はさらに見にくくなります。

そのような場合、ガイドワイヤーを明瞭に確認するために、ガイドワイヤーを前後に少し揺すって動きを与えるとよいでしょう。このとき動脈の壁や後壁側の周辺組織だけが動くようなら静脈外に留置された可能性を考えて慎重に再評価する必要があります。静脈内の正常留置に確信が持てないようなら、再試行もやむを得ません。

ポストスキャンの方法:動画

ポストスキャンの手元とエコーの画像を示します。