概説

ランドマーク法鎖骨下穿刺は、鎖骨下から穿刺し針を鎖骨の下にくぐらせ、鎖骨の裏に位置する鎖骨下静脈を穿刺する手法ですが、エコーガイド穿刺では鎖骨の裏側はエコーでの描出は困難なので当然穿刺も困難です。そのため、実際に穿刺する静脈は鎖骨の外側、鎖骨下静脈の遠位である腋窩静脈ということになります。わざわざ見えにくい鎖骨下静脈をエコーで描出して穿刺するということにはなりません。つまり正確に表現するなら「鎖骨下_腋窩静脈穿刺」となります。面倒な表記の仕方ですが、「鎖骨下から橈側皮静脈を穿刺する」という方法もあるので、このように「穿刺部位」と「穿刺血管」を区別して表記する方が混乱が少ないと考えます。それから単に「腋窩静脈穿刺」としてしまうと、「腋窩(脇の下)から刺すんかな?」と早合点されることも少なからずありますので、その誤解を防ぐ意味合いもあります。

鎖骨下_腋窩静脈穿刺は、ランドマーク法と比べ刺入部位はわずかに外側寄りとなりますがカテーテルの使用方法・管理方法は全く同じ扱いになります。鎖骨下領域は皮膚のしわが少なく比較的平らなのでドレシングも容易です。両腕が自由に使えるので、患者の快適度は上肢の末梢静脈ラインやPICCよりも高いかもしれません。

解剖学的な定義としては、鎖骨下静脈は「左右の鎖骨下静脈はともに腋窩静脈から連続してきており、第1肋骨の外側縁に始まり前斜角筋の内側縁に向かって走行する。(Wikipedia)」とあります。すると実はエコーガイド下鎖骨下_腋窩静脈穿刺では、鎖骨ぎりぎりのところを穿刺した場合は、第1肋骨の外側縁に静脈の刺入点がかかっていることがあり、厳密には「鎖骨下_鎖骨下静脈穿刺」となっていることもありえます。しかしここではランドマーク法と区別するために、また、見えない鎖骨下の静脈を無理に描出して穿刺するというようなニュアンスを排除するために、便宜的にエコーガイド下「鎖骨下_腋窩静脈穿刺」に統一します。

エコーガイド下_鎖骨下_腋窩静脈穿刺は、内頚静脈穿刺と比較すれば難易度はやや高いといえます。その理由は、

  1. 腋窩静脈は内頚静脈より静脈径が小さい=目標が小さい
  2. 内頚静脈より位置が深い
  3. 腋窩静脈の前面に動静脈の細い分枝がかぶさってくる例がある
  4. 鎖骨や肩関節が障害となり、穿刺ポイントや穿刺法の制限が発生する場合がある
  5. 肥満やるいそうといった体型に難易度が左右され、テクニックが影響を受けやすい
  6. 胸郭が近接しており比較的重大な合併症である気胸のリスクがないわけではない

などです。その意味で比較的容易な頚部_内頚静脈穿刺で十分にトレーニングを積んでから鎖骨下穿刺にトライする方がいいでしょう。

ところで、鎖骨下穿刺によるCVCは、機械的合併症のリスクが高いという理由で近年全般的に避けられる傾向にあるようです。集中治療医学会などで鎖骨下穿刺CVCについて発表すると、決まって「先生は何で鎖骨下穿刺にこだわっているの?」というレスポンスです。「われわれのICUでは鎖骨下穿刺はなるべく避けるように指導している」と、暗にくぎを刺されたこともあります。「もうそんな時代遅れの危ない手技はやめろ」というメッセージです。それくらい鎖骨下穿刺は現代ではタブー視されてきているのです。しかしリスクがあるならばそれを低減する手法を工夫して実施すればよく、しかも鎖骨下穿刺は感染性・血栓性合併症が少なく患者の快適度が高いなど、いくつかの利点を以前から評価されている有用な手法です(Parienti  JJ et al.   N Engl J Med 2015)。下のグラフからすると、たしかに鎖骨下穿刺は機械的合併症が内頚静脈穿刺、大腿静脈穿刺と比較し高い率(ランドマーク法がほとんどと思われます)となっていますが、症候性の深部静脈血栓症、カテーテル関連血流感染は最も低くなっています。とすると、この機械的合併症の部分さえ抑制できさえすれば、最も有用な穿刺部位になるということを示しています。

別な研究ではカテーテル関連の深部静脈血栓症のリスクファクターとして、鎖骨下静脈に比べ内頚静脈のOR(オッズ比)は11.332だったことが示され、血栓症予防の観点からは鎖骨下からの挿入が推奨されました。首はよく動かすのでカテーテルが挿入されている血管壁のダメージが大きくなるから血栓ができやすいのではないかということでした。(Hrdy O et al. Central venous catheter-related thrombosis in intensive care patients – incidence and risk factors: A prospective observational study. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2017; 161:369373)

感染リスク低減の観点からは、かなり前からCDCガイドライン2011では鎖骨下穿刺を第一選択にするよう勧告しています。

また最近(2018年7月)、NEJMでもエコーガイド下鎖骨下穿刺のビデオを配布しています。このビデオにおけるエコーガイド下鎖骨下穿刺の手法はともかく(コメントは差し控えます)、こうした事実から鎖骨下穿刺は見直されてきているといえるでしょう。

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1406114

感染や血栓が少ないという鎖骨下穿刺CVCのメリットは、実のところ以前から広く認識されています。確立しているといっても過言ではありません。それを「危ないから」の一点で、血栓性合併症、感染性合併症が最も少ないという大きいメリットをすべて捨て去るなら、それは委縮医療であり、患者本位の医療とはいえないのではないでしょうか。たしかに重篤な機械的合併症のリスクはあります。しかし、内頚静脈穿刺、大腿静脈穿刺にもそのリスクはあります。むしろ事故調提言1で報告された事例はほとんど内頚静脈穿刺からの死亡事故でした。「内頚なら大丈夫」というわけではありません。CVCはどこにでも「地雷」が埋め込まれています。こうした危険を技術的に解決・解消するということが課題であり、その答えのひとつが「正しいエコーガイド下穿刺」です。また後述するように、短い穿刺針を使うことで、理論的には気胸はほとんど起きない、起こせないのです。リスクは非常に小さくすることができます。

正しいエコーガイド下穿刺で鎖骨下穿刺CVCの機械的合併症のリスクを低下させることができるなら、術者にとってはCVCのトラブルから縁が切れ、病院施設としては質の高い医療を提供することになり、なにより、患者にとっては安全安心な医療処置となります。すべての関係者にメリットが生まれるのであれば、追求するに値する医療技術です。しかもそんなに難しい高度技術ではなく、コストが跳ね上がるということでもなく、ちょっとしたノウハウやテクニックにすぎないのであれば、とてもお得です!ということを示していきたいと思います。鎖骨下穿刺CVCにルネサンスを!

それでは手順を具体的に見ていきましょう。

体位、資機材の配置

まず体位や資機材の配置を整えます。手元と画面を見比べながら穿刺していきますので、穿刺する手元とエコー画面とができるだけ一直線化するように配置した方がよいです。右鎖骨下穿刺ならば、患者の左肩あたりにエコー画面を置き、右利きの術者は右肩からやや頭側あたりに立ちます。ちなみに首に下げているものは穿刺時の手元撮影用のアクションカムです。プローブのコードの重みがscanの支障になるようならば、フックやテープなどで吊るして重さを取る方がいいでしょう。下図では穿刺針はペンホルダーで把持し、sweep scan法で実施しています。

体位は仰臥位、頚部はプローブ操作の支障にならないように穿刺側と反対側にやや傾け、上肢は体幹につけたままの自然な体位でよい、と考えています。

穿刺側の上肢を90°外転させて腋窩静脈を直線化した方が穿刺に有利であるという考え方もありますが、

  1. scanと穿刺に必要な領域はせいぜい3-4cmでそのままでも直線として扱うことができる
  2. 上肢を外転させると穿刺ポイントである鎖骨下窩にくぼみができてプローブ操作がしにくくなる
  3. 上肢を外転するには別に手台が必要なのが手間
  4. 上肢が外転していることで穿刺用物品の配置場所や術者の立ち位置に困る
  5. 上肢の外転、肘関節の伸展の保持がつらい高齢者が多い

などいろいろマイナス要因があります。そのマイナス要因を凌駕するほどのメリットがあるとはいえませんし、また経験上は上肢を体幹につけたままで全く問題ありません。なんといっても、針が血管を穿刺するのは線ではなく点であるということに立脚すれば、また短針で前壁穿刺で成功するなら、血管の直線化に強くこだわる必然性はありません。

体位については、上半身からのCVCは、血管の拡張と空気塞栓予防目的で頭低位・骨盤高位のTrendelenburg体位が基本体位といわれています。ですが、

  1. 鎮静されていない患者にとっては苦痛を伴う体位であること
  2. 頭低位・骨盤高位にできるベッドが限られていること
  3. 脳圧亢進時や心不全・肺うっ血患者では適用できないこと
  4. 嘔吐を誘発する懸念があること

など、ネガティブ要素も無視できません。

エコーガイド下穿刺では、画像上極端な血管虚脱でなければ無理に血管拡張を図る必要がないこと、セルジンガーキットで細い穿刺針を使用する手法では穿刺時の空気塞栓のリスクは大きくないと考えられることから、がんばってTrendelenburg体位にする意義は乏しいと考えられます。古典的ではありますが、現代では合理性に乏しく因習的といえます。ただし手術前の麻酔導入後など患者の苦痛がなく容易にこの体位が取れる条件下ではいいかもしれません。

鎖骨下_腋窩静脈穿刺に限って言えば、血管虚脱が著しい場合、下肢の拳上ではなく、穿刺側と反対側の肩と腰にクッションを挟み込んで、穿刺側がやや下側になるような体位にすることで顕著な血管拡張効果が得られます。ごくわずかな傾斜でも重力の影響で血液が下側に集まるためと思われます。腋窩静脈穿刺で血管拡張を意図するのであれば、覚えておきたいコツです。一度試してみてください。その効果に驚くでしょう。

また、鎖骨下穿刺では鎖骨下静脈は鎖骨と線維性に結合しており虚脱しにくいので、腋窩静脈も鎖骨にぐっと近づけると意外と虚脱が抑えられ穿刺が容易になる場合があります。

呼吸性変動が大きい例

 

プローブを鎖骨に近づけただけで呼吸性変動がだいぶ小さくなる

 

なんとか前壁穿刺できるスペースが空いて、穿刺成功

プレスキャン、穿刺点の決定

穿刺点付近をプレスキャンし、リスクの洗い出しと最適な穿刺点を決定します。しかし、最適な穿刺点とは、いったいどのように決めたらいいでしょうか。このとき「鎖骨下穿刺は危険」「気胸が怖い」という先入観があると、穿刺点はなるべく外側にもっていきたくなります。外側に寄せるほど穿刺点は胸郭外の方向になり、これにより気胸のリスクが低下することはたしかでしょう。これは胸郭外穿刺といってペースメーカーの挿入では紹介されているひとつの方法です。

しかし、デメリットもあります。

    1. 外側に寄せるほど腋窩静脈の位置は深くなり、長針を使用しなければ穿刺できなくなる。これで穿刺自体の難易度が上昇し、長針使用によるリスクが発生する。
    2. 腕神経叢が次第に外側から上肢の方向に向けて走行してくるので、神経損傷のリスクが上昇する。
    3. 深いところから浮き上がっている血管を体表面から穿刺するということは、体表面上の穿刺角度は45°でも、血管前壁に達した時にはかなり鈍角になり、場合によっては垂直に近くなってしまう。これにより、穿刺は成功しても、ガイドワイヤーが後壁につっかかって挿入できなくなったり、末梢方向へ進んでしまう場合がある。これで多数回穿刺となり、時間のロスと穿刺リスクの上昇が発生する。
    4. 外側からの穿刺はカテーテル挿入点やカテーテルの固定位置が肩関節に近くなり、肩の動きと干渉してしまい患者の快適度が低下する。

こうしたデメリットゆえに、外側からの穿刺はおすすめできません。

とはいうものの、わたしがエコーガイド下_鎖骨下_腋窩静脈穿刺を実践し始めた当初、実はかなり外側から長針を使って穿刺挿入していました。そうです、やっぱり気胸が怖かったからです。なんちゃってエコーガイドだったからです。あるいは、「CVは長針で穿刺するものだ」という因習に縛られていたのかもしれません。しかし、外側からの穿刺は上記のような多くのマイナス要因があることがわかり、最終的には成功したとしても多数回穿刺となる割合が増えてしまい、確実性に劣る手法でした。下表はエコーガイド下_短軸像_鎖骨下_腋窩静脈穿刺の20例ごとの平均穿刺回数を示した個人成績の表です。当初長針で胸郭外側から穿刺挿入を実施していましたが、150例程度の段階でやり方を変え、より体幹中心寄りの位置から短針で穿刺するようしました。その結果、穿刺回数が劇的に減少しました。その後はほとんど初回の穿刺で成功するようになったのです。

体幹中心よりの穿刺位置では短針で腋窩静脈まで通常は到達し、しかも下の調査に示すように34mmの短針では胸腔にはほとんど物理的に到達しえないため後壁穿刺・胸郭穿刺するリスクはほとんどなく、多数回穿刺も抑えられます。

でもほんとうに穿刺点を中枢側に寄せても問題はないのでしょうか。この穿刺点の欠点は、

  • 鎖骨に近い領域は特にるいそう患者では、鎖骨でプローブが浮いてしまいプローブ操作が難しくなり、特に短軸像穿刺がやりにくくなる

ということです。一方、利点は、

  • 鎖骨に近いほど腋窩静脈は浮き上がって浅い位置にあり、しかも鎖骨と静脈は線維性に結合しているために呼吸性変動や血管内ボリュームの影響を受けにくく虚脱しにくい構造となっているため、穿刺は比較的容易になる

ということです。一長一短ではありますが、著しいるいそうでなければ、メリットの方が優勢でしょう。

鎖骨下静脈穿刺を1952年に最初に記述したAubaniacは、この穿刺方法を戦場での蘇生法として紹介しています。出血で血管内ボリュームが低下しても鎖骨下静脈が虚脱しにくいというところに目をつけたわけです。こうした特性を生かして、現代でも救急医療の現場では、ランドマーク法鎖骨下静脈穿刺の意義は、一定程度保持されているかもしれません。この解剖学的特性は、まだ活かすことができます。

また腋窩静脈は鎖骨の手前で橈側皮静脈と合流し鎖骨下静脈になりますので、鎖骨に近いその合流後のほうが径が太くなり穿刺に対してはさらに有利になります。下図のGIFのように、右腋窩静脈の短軸像で、プローブを鎖骨に向かってsweepしていくと、多くの場合、画面の左上から橈側皮静脈が現れ、腋窩静脈に接近し鎖骨のすぐ手前で合流する様子が描出できます。鎖骨が見えてきても血管自体の描出はよい場合が多いので、この辺りを狙うこともまれではありません。

ところで、穿刺ポイントを体幹中心に近づければそれだけ胸腔がエコー画像の視野に入ってくることになり、「気胸になったら・・・」とたしかに嫌な感じがするでしょう、しかし45°で穿刺し、針先を見失わずに前壁穿刺で成功させ、深く穿刺しなければ、胸腔が見えたとしてもどうということはありません。むしろ短針ならば意図的にでも気胸を作ることは困難です。確実な穿刺技術に習熟することができれば、リスクが見えたとしてもその技術で回避できるわけです。このような理由で、まずはできるだけ中枢側から穿刺する方針でトライしましょう。

腋窩静脈造影

この基本方針にプレスキャンの情報を入力して実際の穿刺点を検討します。Anomaly、リンパ節腫脹、静脈内血栓などをまず排除します。次に静脈中心までの深度を見てできるだけ浅い部分にあたりをつけます。呼吸性変動が大きく虚脱傾向であれば虚脱が少ない鎖骨付近に注目します。あるいは体位の調整や輸液負荷を行います。そして静脈上の穿刺ポイント付近に動静脈の枝が絡んでいないか確認します。

エコーガイド下鎖骨下_腋窩静脈穿刺では、太い腋窩動脈を誤穿刺する可能性は標準手技の範囲ではほとんどないかわりに、体表面から腋窩静脈までの間にある腋窩動脈から出る枝を誤穿刺するリスクが、実はわずかに存在しています。細い動脈の枝なので臨床的にほとんど問題になったことはありませんが、動脈塞栓術を要する比較的大きい血腫が形成された症例報告の例があります。この例ではヘパリン投与中にランドマーク法で穿刺は成功し、ある程度時間が経過した後に血種形成が発見されています。。Hbは9.2から7.3まで低下したとのことです。下図の星印が血種です。胸肩峰動脈・鎖骨枝の誤穿刺でした。こういうこともあるので、このあたりの解剖はマークしておいた方が無難です。

出典:B Bourgonjon et al. Thoracoacromial artery perforation in subclavian vein catheteriza-tion: a rare complication. Acta Anæsth. Belg., 2017, 68,43-47

腋窩動脈は第1肋骨外側縁から大円筋の下縁までの長さ12~15cmの動脈で小胸筋との位置関係から3部に分けられます。Ⅰ部は第一肋骨外側縁から小胸筋の上縁までで、ここからは最上胸動脈が出ます。Ⅱ部は小胸筋の後ろにある部で、胸肩峰動脈と外側胸動脈の2本が出ます。Ⅲ部は小胸筋の下方で大円筋下縁までで、ここからは肩甲下動脈、前上腕回旋動脈、後上腕回旋動脈の3本が出ます。

出典:解剖学講義 伊藤 隆 著 1983年 南山堂 p110

このうち、穿刺ポイントとの関係で、要注意なのは胸肩峰動脈(Thoracoacromial artery)とその枝です。胸肩峰動脈は鎖骨のすぐ下で起こり、さらに鎖骨枝(Clavicular branch)、肩峰枝(Acromial branch)、胸筋枝(Pectoral branch)、三角筋枝(Deltoid branch)の4本の枝に分かれ、それぞれの部位に分布します。

 

この胸肩峰動脈の走行は、個体差は大きいのですが、腋窩静脈穿刺部の上をまたぐように分布していることがしばしばあります。この特徴により、エコーガイド下鎖骨下_腋窩静脈穿刺では、この動脈の枝を穿刺してしまうリスクが発生してしまうのです。

ランドマーク法_鎖骨下_鎖骨下静脈穿刺でも胸肩峰動脈とその枝の誤穿刺のリスクはありますが、ランドマーク法では鎖骨ぎりぎりのところから刺入し、鎖骨下部と線維性に結合した鎖骨下静脈を穿刺することになり、この経路上、すなわち鎖骨と鎖骨下静脈の間には、動脈分枝は存在せず、解剖的には比較的動脈穿刺のリスクは小さいといえるでしょう。エコーガイド下穿刺ではこのリスクを認識し、穿刺前にこの穿刺部周辺の動脈分枝の有無を十分に検索して、それを回避するような穿刺方法を検討する必要があります。こうした面からもプレスキャンは非常に重要です。

出典:解剖学カラ―アトラス 第3版 J.W.Rohen/横地千仭 共著 1994年 医学書院 p385

このような解剖学的な個体差・特徴もつかんで総合的に評価して穿刺点を決定します。なんらかのリスクがあればそれに応じて穿刺点を動かし穿刺方法も変更が必要であれば変更します。詳細はプレスキャンの記事をご覧ください。

穿刺針の選択

それでもまだ鎖骨に近い中枢側の穿刺点は、胸郭の真上だし、誤穿刺して気胸を作ってしまうリスクはないのですか?という心配もあると思います。その心配は穿刺針の長さの問題が理解できたときに解消されます。

鎖骨下_腋窩静脈は体表面からはそれなりの深さのところを走行しており、ある程度の長さの穿刺針が必要であることは事実です。しかしそれが気胸を発生させうるような長い穿刺針まで必要かどうか、ということがポイントです。

佐久医療センターで使用しているCVカテーテルキットは主にCOVIDIEN SMACプラスのマイクロニードルキットですが、それに組み込まれている穿刺針は34mmと67mmの金属針と、62mmカニューラ針です。通常、34mm金属針を使用してきました。そこでエコーガイド下鎖骨下_腋窩静脈穿刺における34mm短針金属針の安全性と確実性を検討しました。詳細はデバイス>穿刺針と持ち方の記事を参照してください。

エコーガイド下鎖骨下_腋窩静脈穿刺を実施した264例を後ろ向きに検討した結果、体表面から胸腔までの距離の平均は38.85mmで、45°での短針の最大深度の約24mmよりもかなり深く、24mm以下であったのは3名(1.1%)でした。気胸を含む重大合併症は発生していませんでした。穿刺点はできるだけ鎖骨に近い点としています。この手法では、短針穿刺針を最大に刺入してもほとんどの例で物理的に胸郭まで到達しえず、気胸は作ろうとしても作れないこと、すなわち安全性が非常に高いことががわかりました。

これも、後壁を穿刺し、さらにどこまでも深く限界まで穿刺した場合の状況を想定してのことですから、通常の前壁穿刺で成功させる手法では、なおのこと気胸リスクは小さくなります。

また同時に穿刺成功率は100%でしたが、長針を必要とするほど深かったのは2名のみで、99%は短針を使用して成功していました。すなわち短針の確実性は非常に高いことがわかりました。99%の確率で短針で鎖骨下穿刺は成功するということです。

一方、長針金属針(67mm)は45°で穿刺した場合、深く刺した場合に母集団の94%で胸腔に到達してしまう長さであり、長針を使用すること自体に気胸リスクが存在していることがわかります。

ランドマーク法では鎖骨の下をくぐらせる必要性から長い穿刺針が必要でしたが、このようにエコーガイド下穿刺では34mm程度の短針でほとんど必要十分です。

というわけで、鎖骨下_腋窩静脈穿刺の穿刺点は、短針の使用を原則として、鎖骨が穿刺の支障にならない程度の、できるだけ中心寄りにするということによって安全性・確実性を確保できるということがわかっていただけたかと思います。エコーガイド下_鎖骨下_腋窩静脈穿刺は、短針で45°の刺入角度で穿刺をする限り、気胸は(ほぼ)発生しません!と大胆に言ってもいいんじゃないでしょうか。

ただ、45°という立てた角度で前胸壁の鎖骨下領域に針を刺すというのが最初はとても怖く見えるという欠点があります。45°か、あるいは肥満・浮腫で静脈まで深い場合は60°くらいに穿刺角度を設定する場合もあり、はたから見ていると胸腔穿刺やってんのか?と見まがう光景が展開されます。ランドマーク法では、「できるだけ針を寝かせて気胸を回避する」というポリシーで、わたしを含め、ある世代以上はそれをたたきこまれてきたのですが、それと真逆のやり方になるわけですから、生理的に、条件反射的に怖く見えても仕方がありません。ですが、これがもっとも安全・確実・迅速なエコーガイド下鎖骨下穿刺のアプローチなのです。この「怖さ」を克服することが、最初の課題かもしれません。「短い針で」「先端がきちんと見えて」誘導できるなら、原理的に非常に安全なわけなので、安心してください!としかいえません。あとはそのトレーニングや慣れ次第です。

それに浅い穿刺角度のほうが安心だと思っても、角度が浅くなればそれだけ穿刺距離が長くなり、短い針では届かなくなって長針を使う必要性が出てくるので、そうなると今度はそのリスクの方がずっと大きくなってしまいます。45°の立てた穿刺角度を基本としてください。

このように、(短針エコーガイド下穿刺では)鎖骨下穿刺は針を立てて穿刺するものだ、というコペルニクス的転回を受け入れることができますか?受け入れてください!


穿刺側は左右のどちらを第一選択とすべきでしょうか。上大静脈まで直線的にカテーテル挿入ができ、カテーテル位置異常や迷入が起きにくいので右側が第一選択となります。左側は上大静脈まで曲がり角が2か所あり、カテーテル先端も上大静脈の壁に当たりやすく、時間経過とともに血管壁が潰瘍化し穿通するリスク、つまり血管外漏出血胸胸腔内輸液のリスクが生じるので、できるだけ避けた方がいいでしょう。

補)腋窩静脈の解剖学的特徴

腋窩静脈は鎖骨下静脈より遠位の、鎖骨下静脈に連続した静脈ですが、解剖学的には鎖骨下静脈とは異なる特徴があります。鎖骨下静脈は前斜角筋で動脈・神経と隔絶していますが腋窩静脈は腋窩動脈・腕神経叢とともに筋膜鞘に包まれており、その鞘により鎖骨下静脈穿刺より穿刺抵抗が強くなります。簡単に言えば穿刺しづらい血管です。このため、ただ穿刺針を押し進めるだけでは腋窩静脈前壁を貫くことができません。じわじわ穿刺すると腋窩静脈は徐々につぶれていくだけで後壁ごと穿刺しやすくなります。なので、ある程度の勢いをもって一気に前壁を貫通させ、すぐに引き戻して後壁を貫通させないような穿刺技術が必要になってきます。

体表上の刺入点がほとんど同じでも、ランドマーク法とエコーガイド法とでは穿刺する血管とその性状が異なるということは重視しなければなりません。というのもエコーガイド下腋窩静脈穿刺をランドマーク法鎖骨下穿刺穿刺と同じ感覚で穿刺しようとすると、上記のような理由でその感覚の違いに戸惑い、うまく穿刺できずに多数回穿刺になるなどリスクの上昇を招く恐れがあるからです。これは鎖骨下_腋窩静脈穿刺のピットフォールのひとつといえるでしょう。

穿刺方法の選択

エコーガイド下の穿刺方法はどのように選択すればいいでしょうか。動静脈をしっかり区別し誤穿刺を防ぐという観点からは基本的には短軸像穿刺でよいと考えます。るいそうが強く、静脈が非常に浅い場合は短軸像sweep scan法が適していますが、そうでもなければ短軸像swing scan法短軸像sweep scan法のどちらでもよいでしょう。個人的にはほとんど短軸像swing scan法で実施しています。

るいそうが強く短軸像穿刺のプローブ操作が困難な場合や、動静脈の分枝が多く短軸像穿刺ではそれらを穿刺してしまうリスクがある場合は長軸像穿刺または斜位像穿刺を検討します。ただし長軸穿刺用ニードルガイドを使用した場合、長針を選択しなければならず、そのリスクについては計算しておく必要はあります。

なお、外套式針(カニューラ針)は描出性・操作性の面で基本的には推奨されませんが、長軸像穿刺用ニードルガイドを使用した長軸像穿刺、斜位像穿刺では選択することもできます。

それでももし動脈を誤穿刺した場合はどうでしょうか。ランドマーク法鎖骨下静脈穿刺では、鎖骨下動脈を誤穿刺した場合、鎖骨が障害となり有効な圧迫止血が行えず、重篤な転帰をたどる可能性がかなり高くなりますが、エコーガイド下_鎖骨下_腋窩静脈穿刺では、腋窩動脈を誤穿刺したとしても鎖骨の外に穿刺点があるために有効な圧迫止血ができるはずだと考えられます。この差は大きいです。こうしたトラブルシューティングにもエコーガイド下_鎖骨下_腋窩静脈穿刺のアドバンテージはあります。

また腋窩静脈にカテーテルが刺入されているポイントは、圧迫されたりこすれたりするポイントより通常は外側になるので、ランドマーク法でしばしば報告されるようなカテーテルの離断・屈曲の、ピンチオフのトラブルも発生しにくいといえるでしょう。

鎖骨下_腋窩静脈穿刺:動画

それでは動画で穿刺テクニックを解説します

エコーガイド下_短軸像swing scan法_右鎖骨下_腋窩静脈穿刺を、実際例で穿刺部手元とエコー画面のオーバーレイの2画面の動画で示します。エコーはSonoSite S-Nerve、プローブはリニアプローブL25x/13-6、カテーテルキットはCOVIDIEN SMACプラス、穿刺針は短針金属針、エコープローブカバーはPullUp™ Probe Cover Kit 1をそれぞれ使用しています。

エコーガイド下CVC_短軸像swing scan法_右鎖骨下_腋窩静脈穿刺_実際例2

エコーガイド下_短軸像sweep scan法_右鎖骨下_腋窩静脈穿刺_実際例のエコー画像を提示します。条件は同じです。

エコーガイド下CVC_短軸像sweep scan法_右鎖骨下_腋窩静脈穿刺_実際例エコー画像

エコーガイド下_短軸像sweep scan法_右鎖骨下_腋窩静脈穿刺_実際例_エコー画像 2

エコーガイド下_短軸像swing scan法_左鎖骨下_腋窩静脈穿刺を、実際例で穿刺部手元とエコー画面のオーバーレイの2画面の動画で示します。条件は同じです。

エコーガイド下CVC_短軸像swing scan法_左鎖骨下_腋窩静脈穿刺_実際例

エコーガイド下_長軸像_右鎖骨下_腋窩静脈穿刺を、実際例で穿刺部手元とエコー画面のオーバーレイの2画面の動画で示します。条件はプローブカバーがCIVCO Infiniti Plus Needle Guideであること以外は同じです。

エコーガイド下CVC_長軸像_右鎖骨下_腋窩静脈穿刺_実際例

エコーガイド下_斜位像_右鎖骨下_腋窩静脈穿刺を、実際例で穿刺部手元とエコー画面のオーバーレイの2画面の動画で示します。条件はプローブカバーがCIVCO Infiniti Plus Needle Guideであること以外は同じです。

エコーガイド下CVC_斜位像_右鎖骨下_腋窩静脈_実際例

重症患者管理における鎖骨下_腋窩静脈穿刺の適用

その他、高度肥満/高度浮腫により内頚静脈からのアプローチがしにくい場合、気管切開後で内頚静脈からのカテーテルの管理が難しい場合には、鎖骨下_腋窩静脈穿刺によるCVCは非常に管理がしやすいという利点があります。これでカテーテル感染の心配はだいぶ小さくなります。ということは、感染対策がより重要である、ICUに入室している重症患者のほうが、実は鎖骨下_腋窩静脈穿刺の恩恵が大きくなるかもしれないのです。機械的合併症のリスクをテクニカルに十分低下させることができるならば、という条件がつきますが。「重症患者に医療処置で(たかがCVで)なにかあったらどうする、責任とれるのか」「メリットに比べてリスクが大きすぎる」などなど、いろいろご意見もあろうかと思いますが、解説してきたような十分に安全マージンをとった方法でありさえすれば、患者さんのためにはチャレンジしていく価値は十分にあります。これがこだわりならば、こだわることはとても大切でしょう。むしろ、その処置が旧弊でないかどうかの点検が必要ではないでしょうか。

また特にICUの場合、内頚静脈や鼡径部からいろいろなデバイス、たとえばスワン-ガンツカテーテル、PCPS、透析用カテーテルなどがたくさん挿入されているケースも多く、静脈へのアクセスルートが足りなくなる場合もあります。そのとき、鎖骨下穿刺は残された非常に良い穿刺・挿入ポイントになります。なのにそれをあくまで避け、その他の部位から無理にアプローチするというのは不合理で、かえって感染リスクが上がってしまうでしょう。

エコーガイド下_鎖骨下_腋窩静脈穿刺の長所と短所

長所


  • 通常の体型では短い穿刺針(34mm程度)でほとんどの穿刺が可能で、しかも短針は胸腔までほとんど到達しないので、気胸のリスクは非常に小さい。
  • 鎖骨下穿刺はもともと感染リスク、血栓形成リスクが小さい。
  • カテーテルの固定、ドレシングが容易で清潔維持が容易。
  • 患者の快適度が高い。
  • 長期挿入が予定される場合に有利な点が多い。
  • 気管切開後の患者では、刺入点が気切孔からある程度の距離を取れるので内頚静脈穿刺よりも感染リスクが低減する可能性がある。
  • 腋窩動脈誤穿刺となった場合でも、鎖骨が障害となり圧迫止血が困難な鎖骨下動脈とくらべ、動脈直上から胸郭に向けての圧迫止血が有効。
  • 多部位から多数のカテーテルが挿入されている重症患者、頚部・鼡径部からの挿入では感染リスクが高い患者の、オルタナティブな挿入経路になる。
  • 鎖骨と第一肋骨の間にカテーテルが露出しないのでpinch off syndrome(挟圧によるカテーテルの閉塞・断裂)は発生しにくいと考えられる。

短所


  • 長針を使用した場合、比較的重大な機械的合併症(気胸、血胸)のリスクがある。
  • 肥満者では血管描出が不良となり穿刺距離も長くなるため難易度が高くなる。
  • るいそう患者では胸郭までの距離が短いため気胸のリスクが比較的上昇する。
  • るいそう患者では鎖骨・肋骨が浮き出ており血管の描出とプローブ操作が困難になる場合がある。
  • 内頚静脈より腋窩静脈は径が小さく、やや深い走行となっているため技術的な難易度は内頚静脈より高い。
  • 再穿刺を試みる場合、静脈がれん縮し穿刺が困難になることがある。
  • 動静脈の分枝が、腋窩静脈Vの前面にかぶさっていることがあり、穿刺点/穿刺方法の決定に難渋することがある。
  • 腋窩静脈は線維性の被膜に包まれており、穿刺抵抗が強く、穿刺の技術的難易度は若干高い。
  • 非透視下での穿刺挿入では、エコーガイド下内頚静脈穿刺とくらべ、カテーテル位置異常の発生率が高くなる(5.9% vs 0.4%  p<0.001 ; Shin, Hyun-Jung, et al. “Complications in internal jugular vs subclavian ultrasound-guided central venous catheterization: a comparative randomized trial.” Intensive care medicine 45.7 (2019): 968-976.)

個人成績

13.5年にわたる、血管造影室で実施した待機的なエコーガイド下短軸像(swing scan法sweep scan法)_鎖骨下_腋窩静脈穿刺だけを注出した個人成績を示します。ICU内でもこの処置は実施していますが、それは含まれていません。

合併症や後壁穿刺は0%ではありませんがごくわずかで、重篤な転帰をたどった例はありませんでした。1回で穿刺を成功させる率は非常に高く、他科で失敗した例でも完璧にサルベージできています。ランドマーク法時代の成績は残していませんが、もっと悪い数字なのは確実です。

鎖骨下穿刺であってもエコーガイド下穿刺は非常に高い安全性と確実性を達成しているといえます。これを長期にわたって維持している要因は個人の特性というよりも、手技の原理的な特性に基づいているととらえるほうが理にかなっていると思います。エコーガイド下短軸像穿刺ではだれでもこのような成績を出すことが可能なはずと信じています。トレーニングしてトライしてみてください!
エコーガイド下短軸像(swing scan法とsweep scan法)_鎖骨下_腋窩静脈穿刺:個人成績

期間 2004.12.3-2018.5.16(13.5年間)
総数 1156 件:すべて他科依頼分、待機的、一般病棟患者
施行場所 血管造影室のみ
使用超音波装置 穿刺用超音波:SonoSite iLook25,S-nerve,GE Venue 40,他
穿刺側 (右/左) 1069/87(右側穿刺92.5%)
穿刺成功率 1154/1156 (99.8%;不成功2例ともBMI39の同一患者)
平均穿刺回数 1.058 回(1回での穿刺成功率;95.4%)
短針・金属針(34mm)使用頻度 97.8%(最近1004例)
サルベージ* 61/1156 (5.3%):サルベージ成功率100%
カテーテル留置成功率 1150/1156 (99.5%) : 血栓閉塞でガイドワイヤー通過不能6例
後壁穿刺率 5/1156 (0.43%)
機械的合併症発生率 4/1156 (0.35%) : 動脈穿刺 2例、一過性神経障害1例、PSVT 1例

* サルベージ;主治医グループで試行したが不成功で、その後依頼され成功した例

FAQ

Q:なるべく鎖骨に近い中枢側からの穿刺挿入をこのサイトでは推奨していますが、そこは鎖骨や肋骨でうまくエコーで描出できないときがあります。一方、外側の肩関節に近いところでは動脈静脈とも見やすい場合があって、浅ければそこから穿刺しても問題ないでしょうか。

A:たしかにるいそう体型の患者さんでは、鎖骨下の中枢側だとエコーでの描出が難しい時があります。仕方なく外側に刺入点がずれていくこともありうることです。ただし、外側からの穿刺挿入で問題になることがいくつかあります。

  1. 目標の静脈穿刺点まで深いので、長針を使用しないと届かない場合がある。その場合は長針による気胸などのリスクが発生する
  2. 腋窩静脈は深いところから鎖骨に向かって浮き上がってくるので、体表面での刺入角度に比べ、静脈の穿刺点ではかなり鈍角になり、ガイドワイヤーが末梢側に向かいやすくなる
  3. 肩関節に近いことでカテーテルの固定位置に困ったり、関節可動域に干渉したりする懸念がある

などです。これらがそれほど問題にならない刺入点ならば、外側よりでもよいと思います。個人的には、短軸像ではうまく描出できなくとも、長軸像または斜位像では良好に描出できることが多いので、外側に刺入点をずらすよりも、穿刺方法を短軸像から長軸像ないし斜位像に変更することで対応する場合が多いです。手技のいくつかのバリエーションを確立し、困ったときにはそれらの選択肢を検討して最善の方法を選択できるようにするのがよいと思います。