ポイント:固定・ドレシングでもいくつかの工夫の余地がある

固定具の適正な装着法

カテーテルを挿入後、カテーテルと皮膚を専用の固定具を使用して縫合固定します。この固定具をしっかりはめ込むのはややデリケートな操作が必要です。しっかりはめたつもりでも下図のようにわずかにずれていることがあります。

こうしたわずかなずれでも固定力が大きく損なわれ、結果抜けやすくなり致命的になります。ずれていないか、きちんとはまっているかどうか、とりつけたあとはよく確認してください。下図は正しい装着状態です。

皮膚固定の工夫

カテーテルと固定具を正しく装着し、次は固定具と皮膚を縫合固定します。その際、ちょっとした工夫にすぎませんが、カテーテルの重みで固定位置がずれるのを防ぐために、キットに入っているドレシングテープのあまりなどで仮止めしておくとよいでしょう。また、針のキャップをカウンターに当てて皮膚にテンションをかけて、刺した針をキャップの内腔に入れるように穿刺すると針刺し事故予防になります。カテーテルが根元まで挿入された位置で適正であった場合は、固定具が使用できなくなりますので、その場合はカテーテル自体にデザインされている縫合用の溝や穴を使って固定します。

固定する位置は、鎖骨下_腋窩静脈穿刺であれば、上肢帯の可動域を考慮して肩関節に接近しないように、多少体幹側に曲げるようにして固定します。ちょっとした固定位置の違いで、患者さんの快適度が随分変わってくるので気を遣ってあげましょう。

固定具を使用しないリスクとトラブル

固定具を使用せずカテーテルに直接糸で固定することを好む術者もいます。しかしそのリスクは、

  • カテーテルが強く引っ張られたときに固定糸でカテーテルが切断されるリスクがある。
  • 切断されてしまった場合、切断カテーテルからの多量出血(失血)、切断カテーテルを通した空気塞栓切断カテーテルが血管内に迷入/遺残する、などの有害事象が発生する可能性がある。
  • カテーテルが体内に迷入/遺残した場合、取り出すのはかなり大変になる。
  • 挿入カテーテル近傍に糸をかけるため、針でカテーテルを損傷したり、完全に貫通するというような有害事象のリスクが発生する。
  • カテーテルの切断や穿孔で輸液が漏出し重要な薬剤が効かなくなる。
  • 太い絹糸を使った場合、固定力は大きくなるが、針糸の穴が大きくなる分、またフィラメントの隙間に血液や分泌物が入り込みやすく感染のチャンスが増える。
  • カテーテルを縛るときに、強すぎると切断リスクとカテーテル内腔の狭小化⇒閉塞のリスクが上昇し、緩すぎると事故抜去のリスクが上昇する。適度な強さで縛る力加減が非常に難しい。

などを挙げることができ、あまりよい方法とはいえないでしょう。下図は心外の術前にSwan-Ganzカテーテルのシースを直接絹糸で固定しようとしてシースを貫通した例です。皮下で貫通しているため、術中はわからず、術後に発見されました。感染リスクも相当なものになってしまいます。こうしたリスクがあるため、カテーテルを針糸で直接固定する方式は避けたほうが無難です。

固定力の増強法

一方、固定具を使用したカテーテルの固定は、基本的には固定具のゴムとカテーテルの間の摩擦力に依存しています。そのためゆっくり強く引っ張ると、カテーテルは切断はされないものの徐々に抜けてきてしまう弱点があります。通常はこうした外力はかからないので、個人的には気にしていませんが、もしも事故抜去やカテーテル先端が浅くなるリスクをより減らすために固定力を上げたいと考えるならば、固定具とカテーテルを先に糸で縛る方法があります。

①固定具のゴムには2箇所の溝がある。

②固定具にカテーテルをはめこむ。

③同梱の固定用糸を用いて、

④固定具の溝とカテーテルを2箇所しばる。このとき、カテーテルと固定具だけで縛り、皮膚とは固定しない。これで、カテーテルの切断リスクを回避しつつ、固定具とより強い摩擦力で固定される。

⑤固定具のカバーをはめこむ。その後、固定具の両脇の穴と皮膚を縫合固定する。

ドレシング材

固定後、挿入部位の観察の妨げにならない透湿性の透明のフィルムドレシング剤(3M テガダームi.v.コンフォートなど)を貼付します。

皮膚がかぶれやすい患者ではカテリープラスやIV3000のほうがかぶれにくい場合があるので当センターではオプションとして使用しています。

<カテリープラス>

<IV3000>

カテーテル挿入部を感染から防御する目的で、CHG含有被覆材を推奨するガイドラインもあります(Practice Guidelines for Central Venous Access 2020)。

<バイオパッチCHG含浸スポンジドレッシング>

(出典:看護roo!

<3MテガダームCHGドレッシング>

(出典:看護roo!

これらの有用性はすでに評価されていますが、導入にはコストベネフィットの面からの検討が必要です。カテーテル感染、CRBSIが院内で問題になるほどの発生率で、これらのドレシング材でその数値の低減が見込めるとすれば導入の動機になるでしょう。佐久医療センターでは今のところCRBSIが大きな問題となっておらず、このドレシングを導入するコストに見合わないと現時点では考えています。感染が問題になってきたら検討することになるでしょう。実はだいぶ前ですが、サンプルを使用したことがあり、その際にクロスヘキシジンの部位に一致して皮膚・刺入部のびらんが生じてしまいました。皮膚のバリアーとしてはダメージを受けた形です。このときのイメージがこびりついており、個人的には導入に積極的になれません。前述のガイドラインにもこれを使用した場合は、ただれ、アレルギー、壊死の徴候を毎日観察するようにと書かれています。