CVCの事故報道事例とその分析”と“中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析 ー第1報ー 解説」で考察したように、

  • 動脈穿刺を防止する対策
  • 穿刺成功後のガイドワイヤー、ダイレータ、カテーテルの正常留置確認

は、CVCの安全体制で決定的に重要な事項であることが浮かび上がってきました。ここが確実に実行できていたら、CVC実施中の大事故はかなり防げるはずなのです。これらをCVC安全体制の中心課題ととらえ、また、事故調の提言もふまえて、どのようなシステムがCVCの実施に必要か検討していきます。

技術研修、認定制度

  • 穿刺挿入テクニック、手順、合併症などの知識と技術の事前研修が開催されていることが必要
  • 認定制度により術者として認定されていることが必要

適応とリスク評価の厳密化

  • CVCの必要性の評価、リスクの評価によりCVCの事故を未然に防ぐ。
  • 評価にはチェックリスト等を用いる(下記ファイルを参考)。

CVC check list

  • 術前診察を行いリスクを再評価する。

説明と同意

  • 所定の書式に従った説明書・同意書を作成する。患者と家族に説明し同意を得る。
  • 患者特有のリスクについて説明する。

informed consent

実施場所、患者移動

  • 待機的なCVCでは、血管造影室などX線透視装置が設置してある場所で実施する。
  • 移動中はバイタルサインを生体モニターでモニタリングする。
  • そこには、X線透視装置以外に、エコー、生体モニター、救急カート、除細動器、酸素配管が常備されていることが必要。

術者、スタッフ

  • 施設内で認定を受けた術者が実施する。
  • 処置に慣れた介助者と診療放射線技師を配置する。
  • 実施前にタイムアウトを行う。

CVC Implementation record

資器材

  • 生体モニターを装着して実施する。
  • セルジンガーキットを使用しスルー・ザ・カニュラキットは使用しない。
  • 短針・細径の穿刺針を基本的に使用する。これはフールプルーフとして作用する(MEMO参照)。
  • 使用資器材の特性や使い方はあらかじめ熟知しておく
  • ブラッドアクセスカテーテル挿入に対しては特別な注意を払う。

感染対策

  • 高度無菌バリアプリコーションで実施する。
  • 皮膚消毒は0.5%以上のクロルヘキシジンアルコールを推奨する。

手技

  • プレスキャンを行う
  • 原則としてエコーガイド下穿刺で実施する。
  • エコーガイド下穿刺の手法については慣れた方法でよいが、ピットフォールを含めた十分な知識と、シミュレータ研修を含めた十分な技術を備えていることが条件になる。
  • 多数回穿刺は避け、3回穿刺に失敗すれば術者を交代するか中止する。

X線透視下操作

  • ガイドワイヤー、ダイレータ、カテーテル挿入時にはX線透視により挿入過程をモニタリングする。位置が不適正であれば透視下で修正する。
  • 最後にカテーテル先端位置をレントゲン写真に撮影し確認する。

記録

  • CVCの実施記録のシステムが整備され、全数調査されている体制が必要。

CVC Implementation record

急変対応システム

  • CVC実施中・実施後に急激なバイタルサインの悪化や明らかな合併症が出現した場合に、トラブルシューティングするシステムが常時準備され稼働していることが要件になる。

以上のような体制整備で、CVCの事故はかなり防止できると考えています。これらが特別な体制化といえば、たしかに大道具としてはX線透視装置のある血管造影室での実施が必要で、小道具の中心は当然エコーということになりますが、それら以外はごく「あたりまえ」のシステムだといえないでしょうか。あたりまえのことを、馬鹿にしないで、ちゃんとやるというのが、医療安全のABC(飯塚悦功)です。これでCVCの闇を払うことができるのであれば、とてもお得でしょう!

MEMO

フール・プルーフ (fool proof) とは、工業製品や生産設備、ソフトウェアなどで、利用者が誤った操作をしても危険に晒されることがないよう、設計の段階で安全対策を施しておくこと。

  • 正しい向きにしか入らない電池ボックス
  • ドアを閉めなければ加熱できない電子レンジ
  • ギアがパーキングに入っていないとエンジンが始動しない自動車
  • 医療用ガスの接続部が同じピン数だとつながらない
  • 輸液ラインのコネクターに輸液用シリンジをつなごうとしてもサイズが違うためつながらない
  • 誤って深く刺しても胸腔には到達しない長さの穿刺針

などがフールプルーフ設計の例である。

(出典:レジデント・メディカル

フェイル・セーフ(fail safe)は、なんらかの装置、システムにおいて、誤操作、誤動作による障害が発生した場合、常に安全側に制御すること。またはそうなるような設計手法で信頼性設計のひとつ。

  • 石油ストーブが転倒すると自動的に消火するよう設計されている
  • 加圧水型原子炉の制御棒の電源が切れると制御棒が自身の重さで炉内に落下して自動的に炉を停止させる
  • 鉄道車両は、(空気圧で動作する)ブレーキに故障があった場合、非常ブレーキがかかる
  • 自動車のスライドドアに身体が挟まれそうになったらドアが停止する
  • 自然災害が発生して病院が停電になっても自家発電によって電気の供給が無くならないようにする
  • 医療機器を誤った使用法で操作しようとした場合に自動的に機能を停止する

などがフェイルセーフ設計の例である。

(出典:レジデント・メディカル

特集◎医療訴訟の落とし穴《インタビュー》 ガイドラインを引用する訴訟が急増しています

仁邦法律事務所所長 桑原博道氏  NIKKEI MEDICAL 2017.08より

ガイドラインを扱った医療訴訟:

  • 1994年以前:ほとんどなし
  • 1995年からの10年間:約40件
  • 2005年からの10年間:160件以上

ガイドライン不遵守の過失認定:

  • 66件中35件

ガイドライン遵守の過失認定:

  • 92件中2件のみ

→ガイドラインを遵守している限りにおいては、被告の医療機関側として裁判官を説得できる材料になる