原因・機序

  • 頚部、鎖骨下、鎖骨上から穿刺した際に動脈穿刺となり、巨大血種が形成されることで気道を圧迫し換気不能になる。
  • 動脈カニュレーションとなった後にカテーテルをそのまま抜去し、血種が形成される。特に透析用カテーテルなど大口径のカテーテルでは血種形成のリスクが増大する。
  • 総頚動脈、椎骨動脈、鎖骨下動脈の動脈誤穿刺後に巨大仮性動脈瘤が形成され、気道が圧迫されることがある。
  • 血小板数減少や出血傾向が基礎にあるか、抗凝固療法中、抗血小板剤投与中であると、出血のリスクが増大する。
  • 頚部に加え、縦隔で出血し巨大血種が形成された場合も気道閉塞となりうる。
  • 動脈誤穿刺後の圧迫止血が不十分で、時間がたってから血種が増大する場合がある。
  • 動脈誤穿刺後に圧迫止血が成功した場合でも、数日後から抗凝固療法を開始ないし再開した際に再出血し血種が増大する場合がある。
  • 出血性合併症の二次的な帰結
  • ヘパリン、ワルファリン等、抗凝固療法中では出血リスクが高まる。
  • 血種による内頚静脈とリンパ流の閉塞により、咽頭・喉頭の浮腫が生じ、それによって気道が閉塞するという説もある。

合併症が発生したことを示す所見

  • 頚部が腫脹してくる。ただし、咽頭・喉頭浮腫による気道閉塞の場合、外観では腫脹がみられないか過小評価することがある。
  • 喘鳴、気道狭窄音が聴取される。
  • 肺野の呼吸音が減弱する。
  • 呼吸苦の自覚症状が現れる。
  • 胸郭の挙上が減弱し、奇異性呼吸(シーソー呼吸)が現れる。
  • チアノーゼが現れる。
  • sO2が低下する。

鑑別・検査

  • 単純レントゲン写真や頚胸部CTで気管の偏位がみられる。
  • 頚胸部CTや頚部エコーでは巨大血種や仮性動脈瘤が認められる。
  • 血液ガス検査では低酸素血症と高炭酸ガス血症の窒息パターンがみられる。
  • 血管造影で血管外漏出を認める。
  • 仮性動脈瘤では血管雑音を聴取することがある。

起こりうる臨床経過

  • 窒息から低酸素脳症となる場合がある。
  • 窒息・低酸素血症から死亡する場合がある。
  • 血種による神経圧迫症状(反回神経麻痺、嗄声)などが現れることがある。

対処・拡大防止措置

  • 動脈誤穿刺した場合は10分以上圧迫止血する。
  • 窒息する前に気管挿管し気道を確保する。ただし、舌根、咽頭、声門などが浮腫状または偏位していた場合は、気管挿管は非常に困難になる。
  • 気道確保が困難であれば、緊急気管切開、輪状甲状間膜切開、ミニトラック挿入などの緊急気道確保処置を行う。
  • 仮性動脈瘤形成時は外科的切除、カバードステント、仮性動脈瘤内へのトロンビン注入、塞栓術などを検討する。
  • 仮性動脈瘤は経時的に増大する傾向があるので、できるだけ早期に診断し早期に対応することが重要である。

合併症の重篤度

  • 5:死亡する確率が多分10%以上

予防法

  • 出血傾向のリスクをあらかじめ評価し、リスクが高い場合は穿刺挿入部位などを再検討する。
  • エコーガイド下穿刺で実施し、動脈穿刺を避ける。
  • 可能な限り短針を使用し、深部の動脈誤穿刺を回避する。
  • 太い穿刺針は侵襲度が高いため使用を避ける。
  • 動脈カニュレーションを防止するため、ガイドワイヤーの静脈内留置をエコーを使用したポストスキャン、またはX線透視で確認する。

院内準備態勢

  • 急変対応できる環境下でCVCを実施すること。
  • 院内救急体制が常時稼働していること。

参考資料

  • 頚部血種、気道閉塞:出血傾向のある患者に対して透析用カテーテルを右内頚静脈に挿入しようとして動脈誤穿刺し頚部に巨大血腫が形成された。血腫による気道偏位・気道圧迫から気道緊急となり気管挿管で気道確保に成功。数日後後遺症なく抜管。